Que faire en cas d'erreur ?
Les professions à caractère discontinu, telles que les intermittent·es du spectacle, mais aussi les autres salarié·es en contrats courts, les artistes-auteur·rices, les pigistes, les vacataires, etc., dépendent de textes spécifiques qui ne sont pas toujours bien connus des CPAM. Les dossiers sont donc parfois traités de manière hasardeuse, nous obligeant à contester les décisions prises.
Il y a un ordre de contestation qu’il faut respecter pour que votre contestation ait le plus de chances d’aboutir dans les meilleurs délais, et que vous ne vous retrouviez pas à devoir saisir le tribunal dès le début, ce qui vous mettrait dans une complication juridique souvent inutile.
Étapes de Contestation
- Avant toute chose, vérifiez vos calculs, pour être sûr·es de vos argumentaires. Si vous avez une incertitude, vous pouvez nous contacter pour qu'on vérifie avec vous (le nombre d'heures, les salaires pris en compte, le calcul de l'IJ....)
- Contestez d'abord en faisant une réclamation écrite auprès de votre CPAM via votre compte Ameli (nous pouvons vous fournir des modèles de moins de 1000 caractères)
- Si vous obtenez toujours une réponse négative ou différente de ce que vous attendez, contactez le médiateur de votre CPAM dont vous trouverez le contact sur votre compte Ameli : laissez-vous guider par le chatbot de l’Assurance Maladie après l’avoir interrogé sur « contacter le médiateur ». Si votre CPAM n’affiche pas de contact du médiateur, écrivez-nous, nous pourrons peut-être vous aider à obtenir une adresse mail. La médiation permet souvent de résoudre les litiges rapidement et efficacement, et d’échanger posément les arguments.
- Si la médiation ne répond pas rapidement, il est possible de saisir également le délégué du Défenseur Des Droits proche de chez vous, pour le mettre au courant de votre situation, prendre éventuellement ses conseils et qu’il prenne contact avec la médiation de votre CPAM pour essayer de faire avancer le processus de contestation.
- Si la médiation ne vous aide pas ou ne vous répond pas, vous avez deux mois à compter de la réponse écrite de la CPAM avec laquelle vous n’êtes pas d’accord pour contester la décision auprès de la Commission de Recours Amiable (CRA) - à cette étape n'hésitez pas à nous faire relire votre courrier.
- Si la CRA ne répond pas au bout de deux mois, votre demande est considérée comme rejetée. Notez bien la date pour connaître vos délais de recours. Si vous êtes dans ce cas, ou si vous avez reçu une réponse de la CRA qui n'est toujours pas satisfaisante, alors vous avez à nouveau deux mois pour saisir le Tribunal de Grande Instance. Mais la contestation sera alors très longue (deux ans) et il vous faudra un avocat. Renseignez-vous dès à présent si vous avez le droit à l'aide juridictionnelle. Cela vaut cependant la peine de continuer à contester jusqu'au TGI quand vous êtes dans vos droits (ce qui est souvent le cas), et dans tous les cas de faire la démarche de saisine du TGI “à titre conservatoire” (pour ne pas perdre vos droits de recours). Cela se fait en remplissant un CERFA du TGI, à déposer au TGI dont vous dépendez. Nous serons à vos côtés pour vous soutenir et vous aider, et avons gagné de nombreux procès contre la CPAM depuis 16 ans.
- Pendant ce temps, si votre dossier n’avance pas et qu’il est porteur d’un enjeu important, il est possible aussi d’écrire au Défenseur des droits National, et nous pouvons contacter pour vous la médiation de la CNAM, qui tous deux peuvent aussi aider à débloquer la situation ou la faire avancer.
A toutes les étapes si vous restez trop longtemps sans nouvelles de votre CPAM n'hésitez pas à appeler le 3646 et à demander où en est votre dossier. Il ne faut jamais lâcher les contestations, au risque qu’elles tombent dans l’oubli et que vous n’ayez jamais vos droits. Il vaut mieux avoir l'impression d'être insistant que de laisser le temps filer.
Textes clés sur les erreurs les plus fréquemment rencontrées
Voici quelques documents utiles pour ces situations.
Le principal document à fournir, ou du moins à citer en cas de contestation, est la circulaire de 2017 qui est la référence la plus complète et la plus récente en ce qui concerne le cadrage des congés maladie et maternité des intermittent(e)s ou autres salarié·es à caractère discontinu. Bien souvent les réponses aux arguments de la CPAM se trouvent ici. Malheureusement, ça ne résout pas tout, mais il est important de citer cette référence pour rappeler aux CPAM que la réglementation est déjà très claire et qu'il n'est pas question de faire autrement, même si on vous parle de "nouvelle consigne" ou de "nouvelle circulaire" qui serait plus récente (c'est faux).
Texte qui prouve que les jours indemnisés par Pôle Emploi doivent être retirés du diviseur :
*DGR n° 21/94, pages 20 et 21
45. Période de référence incomplète (*art. R 323.8 du Code de la sécurité sociale*)
Lorsque l'employeur, du fait de la spécificité du travail, ne peut pas indiquer le salaire fictif pour une période de référence complète, la Caisse calculera l'indemnité journalière sur la base du salaire réel divisé par le nombre de jours correspondant à cette période (procédure simplifiée de rétablissement)
Par ailleurs, quelle que soit la période retenue, il est rappelé que pour l'application de la règle d'assimilation prévue à l'art. R 323.8
2°, les périodes indemnisées par les organismes d'assurance maladie et les Assedic sont soustraites du diviseur représentant le nombre de jours calendaires de la période de référence.
Texte qui prouve que seul le plafond mensuel est à appliquer dans le cas d’une activité discontinue :
** CIRCULAIRE INTERMINISTERIELLE N° DSS/2A/5B/2017/126 du 19 avril 2017
Pour les indemnités journalières maternité, le salaire est pris en compte dans la limite du plafond mensuel de la sécurité sociale en vigueur le dernier jour du mois civil précédant celui de l’interruption de travail (article R. 331-5 du code de la sécurité sociale).
Texte qui prouve que les Congés Spectacle doivent compter comme salaire dans le calcul de l’IJ :
** CIRCULAIRE INTERMINISTERIELLE N° DSS/2A/5B/2017/126 du 19 avril 2017
III - Assiette de calcul de l’indemnité journalière maladie et maternité
1. Le salaire à prendre en compte pour le calcul de l’indemnité journalière maladie et maternité
Pour le calcul de l’indemnité journalière maladie et maternité, le salaire pris en compte s’entend de l’ensemble des éléments de rémunération servant de base, lors de chaque paie, au calcul des cotisations dues pour les risques maladie, maternité, invalidité et décès.
Comme pour l’examen des conditions d’ouverture de droit aux indemnités journalières (Cass. 2 décembre 1999), les congés payés doivent être considérés comme des salaires pour le calcul des indemnités journalières.
(…)
Dès lors, pour le calcul mais aussi pour l’ouverture de droit aux indemnités journalières, les congés payés par la caisse des congés spectacles doivent être pris en compte au moment où ils sont versés. L’attestation remise par ladite caisse permet à l’intéressé de justifier de ses droits.
Exemple n°3 :
Prise des congés en juillet 2015 payés (au titre de l’année 2014) par la caisse des congés payés.
Arrêt de travail en octobre 2015.
Le calcul de l’indemnité journalière tient compte des salaires des 12 derniers mois civils soit de septembre 2014 à septembre 2015. Il est également tenu compte des congés payés en juillet 2015 pour le calcul des indemnités journalières.
Les indemnités journalières des salariés exerçant une profession discontinue sont dès lors calculées sur la base de l’ensemble des salaires des douze mois civils antérieurs à l’interruption de travail et des congés pris sur cette période.
(…)
3. L’application du taux forfaitaire de 21% en indemnité journalière maternité
Pour le calcul de l’indemnité journalière maternité, il est appliqué au salaire plafonné tel que défini au point II.2.2), un abattement égal à 21% (arrêté du 28 mars 2013 fixant le taux forfaitaire mentionné à l'article R. 331-5 du code de la sécurité sociale).
J’ai reçu un courrier de la CPAM qui me dit de saisir la Commission de recours amiable (CRA) dois-je faire ce que la CPAM me dit ?
NON !!!
Quand vous faites une contestation auprès de votre CPAM et que ça n’aboutit pas, ou quand une CPAM vous annonce un refus d’indemnisation, celle-ci va vous envoyer un courrier en vous précisant que si vous n’êtes pas d’accord vous pouvez saisir la Commission de recours amiable (CRA)
SURTOUT ne vous précipitez pas à écrire à la Commission de Recours Amiable !
Pourquoi ?
- Parce que vous avez deux mois pour la saisir, donc notez soigneusement la date butoir dans deux mois pour ne pas dépasser le délai, mais pendant ces deux mois, il existe d’autres solutions (voir plus haut “Contester les erreurs de la CPAM/ les Etapes de Contestation”).
- Lorsqu’on a saisi la CRA on ne peut plus saisir la médiation, ou du moins le médiateur ne peut plus rien faire sur le dossier : on se ferme donc cette possibilité d’un règlement rapide du problème, pour s’engager dans un processus long et laborieux.
- La CRA a, en réalité, jusqu’à deux mois pour vous répondre. Souvent, quand elle est débordée de dossiers, elle ne répond pas dans les deux mois, ce qui équivaut légalement à un refus de votre demande. Alors même que vous n’avez pas eu de réponse, vous vous retrouvez donc coincé·e.
- La CRA donne une réponse à sens unique, une seule, et sur laquelle on ne peut plus revenir ensuite (elle n’a donc d’amiable que le nom). Il faut donc que l’argumentation soit bien pesée et détaillée pour avoir des chances que ça passe, et surtout ne pas faire un courrier rapide et sans arguments ! Vous n’aurez qu’une seule chance.
- L’expérience nous a montré que la réponse de la CRA va souvent dans le sens de la CPAM et ne rattrape pas le dossier, malgré son rôle de commission censée aider les assuré·es.
- enfin, après un refus de la CRA la seule solution restante est de saisir le tribunal dans les deux mois qui suivent. Et même si nous avons déjà gagné de nombreux procès et que vous avez de fortes chances de faire valoir vos droits en allant en justice, il faut savoir que cela vous engage pour au moins deux ans.
Que dois-je faire ?
Si vous êtes dans une situation où le refus d’indemnisation maladie ou maternité entraîne une perte de droits à l’intermittence, vous pouvez être tenté·e de vite saisir la CRA sous le coup de la panique. Tout au contraire, il vaut mieux temporiser un maximum, jusqu’au dernier délai, avant de saisir la CRA (sans manquer néanmoins le dernier délai) et essayer entre temps tous les autres moyens qui permettent d’obtenir une issue rapide et efficace de déblocage, pour régler au plus vite les conséquences que cela entraîne, plutôt que de vous coincer dans un scénario où vous risquez de ne pas sortir du problème pendant des mois voire des années.
Pour bien connaître toutes les étapes et l’ordre dans lequel les réaliser, nous vous invitons à vous référer à notre article : “Contester les erreurs de la CPAM/ Les etapes de contestation”.